A csontritkulás gyógyszeres kezelése

D-vitamin és kálcium szedése minden esetben szükséges, ha a postmenopauzás nő illetve 55 év feletti férfi betegnek sok a rizikófaktora, nagy a törési kockázata (FRAX MAI > 20% vagy FRAX HIP > 3%) vagy csontsűrűség méréssel oszteoporózis igazolható (T-score < -2,5 SD) vagy netán már csonttörést is előfordult  - feltéve ha nincs kontraindikáció. 

Ha a megfelelő kálciumbevitel és D vitamin kiegészítés ellenére a csontritkulás tovább romlik és bizonyos határt elér, vagy csonttörés alakul ki, antiporotikus kezelésre van szükség. A kezelés célja a csonttörés (primer prevenció) illetve további csonttörés (szekunder prevenció) megelőzése.

Primer prevenció esetén tehát csonttörés még nem alakult ki, de a T-score  oszteoporózist  (< -2,5 SD) és a FRAX fokozott törékenységet (FRAX MAI > 20%/ HIP >3%) jelez. Szekunder prevenció esetén már kialakult csontritkulásos törés igazolható és a csontsűrűség alacsony (T-score < -2,5)  vagy a  törési kockázat nagy (FRAX MAI > 20% / HIP > 3%).  

Látható, hogy szekunder prevenció esetén a terápia megkezdéséhez a csontsűrűség vizsgálat nem feltétlenül szükséges, kellően dokumentált oszteoporotikus csonttörés és magas FRAX érték alapján is elkezdhető. A csontsűrűség mérést azonban max. 4 hónapon belül el kell végezni.

Az csontritkulás gyógyszeres kezelésében első vonalban antirezorptív, azaz csontbontást gátló szereket adunk. Magyarországon az első biszfoszfonát (BP) molekula, a Fosamax 2000-ben jelent meg. Azóta számtalan új BP készítmény ismert, az alapvegyületek az alendronát, risedronát, ibandronát.

A BPk erősen kötődnek a csontszövethez, ezért a terápia befejezését követő 4-5 éven át tartják hatásukat. Blokkolják az un. oszteoklaszt sejteket, jelentősen gátolják a csontbontást.

BP terápia esetén a beteg együttműködése hosszú távon szükséges. Az együttműködést ronthatják a BP tabletta bevételével kapcsolatos kellemetlenségek: a tablettát éhgyomorra, vízzel, álló, vagy egyenes ülő helyzetben kell bevenni, a bevétel után pedig ½ óráig tilos lefeküdni, enni-inni. Mindezek a gyomor - bél mellékhatások elkerülését szolgálják.

BP terápia mellett kálcium és a D vitamin pótlás szükséges, a PTH szint emelkedésének kivédése céljából

A BP készítmények alkalmazása során igen ritka (1%) de súlyos szövődmény az állkapocs-csont elhalása (ONJ), ezért a terápia megkezdése előtt fogorvosi ellenőrzés és a szükséges fogászati teendők elvégzése javasolt. A csontelhalás kialakulásában a rossz szájhigiene (nikotin) az egyik legfontosabb tényező. Hasonlóan igen ritka, de ismert szövődmény az atípusos combcsonttörés.

Az hogy melyik BP-t alkalmazzuk, a kezelőorvos kompetenciája. Ha nincs kontraindikáció, először szájon át szedhető BP-t adunk. Amennyiben a beteg együttműködése nem megfelelő,  vagy intolerancia lép fel, vagy a szájon áti BP eleve kontraindikált (gyomor-nyelőcső betegség, pl. kimaródás, fekély, reflux), parenterális azaz injekciós BP kezelésre térünk át. Injekciós BPk az ibandronát negyedévente, a zolendronát évente adandó.

Később, a 2010-es években  a csontritkulás területén is megjelentek a biológiai terápiák, monoklonális antitestek. A denosumab (Prolia/Xgeva) a csontbontást egy a csontanyagcserében résztvevő citokin (RANKL) gátlása útján célzottan csökkenti, jelentősen növeli a csontsűrűséget, így jelentősen csökkenti a csigolya és a nem-csigolya csonttörések kockázatát.

A denosumab alternatív lehetőség az OP csonttörés szekunder prevenciójában, de alkalmazható primer prevenció esetén is, ha az előző gyógyszerek ellenjavalltak, intolerancia lép fel, vagy a BMD javulás kicsi (12 hónapon át történő adagolással < 5%) vagy újabb OP csonttörés lépett fel.

Prolia beadása előtt ellenőrzini kell a szérum kálcium szintet, csak normal kálcium szint mellett adható.

Fogászati kontrol denosumab terápia esetén is szükséges. Ha fogászati beavatkozásra van szükség, azt a terápia megkezdése előtt illetve az injekció beadását követő 6. és 8. hónap közötti periódusban javasolt elvégezni.

A Prolia terápia hosszát illetően időkorlát nincs, de ha leállítjuk, az antiporotikus terápiát egyéb antirezorptív szerrel, BP készítménnyel folytatnunk kell. A BP leállítását követő gyógyszermentes időszakban fokozott kontrol szükséges esetleges relapszus irányában. 

Következő lépcső, második vonalbeli szer az utóbbi években elterjedő teriparatid (Forsteo, majd Terrosa, Movymia), egy géntechnológiával előállított emberi parathormon (mellékpajzsmirigy hormon) molekula, melynek a fentiekkel ellentétben nem csontbontást gátló, hanem csontformációt segítő, erős csontépítő hatása dominál. 

A teriparatid hatásosabb a csontsűrűség megtartásában és a patológiás csonttörések kezelésében, mint a csontbontást gátló gyógyszerek. Igazolt, hogy a szisztémásan napi egyszeri dózisban adott parathormon fokozza az összehangolt csontátépülést, és a folyamatot a csontképzés irányába tolja el. Számos állatkísérlet és humán klinikai vizsgálat igazolta, hogy a teriparatid gyorsította a csontheg képződését,  lerövidítette a törések gyógyulási idejét, és egyben javultak a csont mechanikai tulajdonságai is.

A teriparatid a csontritkulásos törések szekunder prevenciójában kezelési alternatívaként alkalmazható, ha az előző gyógyszerek ellenjavalltak, intolerancia lép fel, vagy a csontsűrűség javulás kicsi (12 hónapon át < 5%) vagy újabb törés alakul ki. A szekunder prevencióban elsőként választandó szerként is adható, ha a postmenopauzás nő - illetve 55 év feletti férfi beteg-nek /legalább egy oszteoporotikus törése van és a T-score < -4,0  vagy  a FRAX MAI > 20% / FRAX HIP >3%, VAGY  /legalább két oszteoporotikus csonttörést szenvedett és a T-score < -3,0  vagy  FRAX MAI > 20% / FRAX HIP > 3%.

A teriparatid 18 (max. 24) hónapon át adható. Hosszabb adagolás esetén egyes közlemények csontdaganat kialakulásáról számoltak be. Tilos az adása Paget betegség esetén. A parathormon terápiát minden esetben folytatni kell döntően csontbontást gátló szerrel. Adagolása alatt a szérum kálciumszint szigorúan ellenőrizendő.

A teriparatidról egyre több olyan közlemény is található a nemzetközi szakirodalomban, miszerint hatásos a hagyományos kezelésekkel szemben rezisztens, gyógyszer okozta állcsontnekrózis gyógyításában is.